Juan Carlos Mendoza*

Berlinguer (1975) comenta que las enfermedades poseen su propia historicidad y su relación con el medio ambiente, a través de relaciones sociales y cómo estas conectan los diferentes sucesos. Al respecto Rosen (1986) discute: “Como fenómeno biológico, la causa de la enfermedad pertenece al reino de la naturaleza; pero en el hombre la enfermedad tiene además otra dimensión. En ninguna parte existe la enfermedad como <<naturaleza pura>>, sino que siempre está mediatizada y modificada por la actividad social y por el medio cultural que esa actividad crea”.

Desde esta perspectiva, el VIH no es excepción, ya que desde su descubrimiento se registró que su transmisión es predominantemente sexual y que este afectaba en mayor medida a personas homosexuales en comparación con las personas heterosexuales. Fenómeno cuya explicación no podría ser sólo biológica. La foto más reciente de esta desproporción se encuentra en el Boletín del Día Mundial del SIDA 2016 del CENSIDA,  se reporta que las prevalencias más altas de VIH en el país se encuentran en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) (17.3%) y en hombres trabajadores del sexo comercial (24.1%).

Otra dimensión de la epidemia por VIH que las ciencias biológicas y médicas no han resuelto es que, a 30 años de intentar eliminar y disminuir sus efectos, los avances en la prevención del contagio han sido muy lentos en comparación con lo que se ha logrado por el lado de la atención y el tratamiento a las personas que viven con el virus.

Por lo tanto, se ha argumentado que algunos elementos que han favorecido la mayor prevalencia del virus en HSH, así como la lenta respuesta en materia de prevención, tienen que ver con el contexto social, algo que llamamos determinación social de la infección y, para lo cual, se ofrecen algunos ejemplos.

En el Diagnóstico Situacional de Personas LGBTIQ 2015 de México (primera parte), encontramos en materia de discriminación, que casi el 70% de los hombres gay y bisexuales habían sido discriminados alguna vez en la vida por causa de su orientación sexual. Adicionalmente, en la segunda parte del mismo Diagnóstico, se reporta que los principales motivos por los que los hombres gay y bisexuales no usaron condón en su última relación sexual fueron el tener una relación estable o de amor y las relaciones sexuales no planeadas.  Así, se observa que el uso del condón está asociado a las estructuras sociales sobre las que se construyen las relaciones de pareja y no a su relevancia biologicista o biomédica. En este caso, se trata de las ideas de confianza, estabilidad y amor que se sobreponen a la valoración del riesgo real de sus prácticas sexuales y a la opción de tomar medidas preventivas.

En un estudio en población de HSH realizado en México durante 2006, encontramos que los hombres que habían experimentado vivencias homofóbicas tenían dos veces más la posibilidad de no usar condón en comparación con aquellos que no habían experimentado estas vivencias. Es decir, lo que mejor explica las prácticas de riesgo, con las que se extiende la infección por VIH, en el grupo de HSH, no es el género de la pareja sexual sino la presencia de ciertas condiciones en el contexto social, en este caso la discriminación.

De esta forma, resulta paradójico que no se apueste en mayor medida por buscar soluciones de tipo estructural y, por el contrario, se prioricen intervenciones individualistas como lo son las biomédicas. Mientras que la homofobia, como manifestación de un sistema de género en el que la cabeza principal es masculina y heterosexual, coloca a la población HSH en situaciones de vulnerabilidad que impiden una respuesta efectiva en contra de la infección por VIH; es esa misma homofobia la que orienta las políticas públicas en salud y en educación, lo que ha dificultado el avance en mayor medida de las acciones de prevención de la infección.

Por esto, vale la pena cuestionar la actual forma de realizar prevención en materia de VIH, el uso del condón durante años fue la principal alternativa, pero no hubo un resultado rápido y efectivo. Luego, se planteó la estrategia de la prevención combinada de los aspectos biomédico, comportamental y estructural. Sin embargo, la implementación de cada componente no recibió la misma atención, favoreciendo en gran parte al primer aspecto, en término medio al segundo y casi nulo al tercero.

Recientemente, el enfoque preventivo para responder a la epidemia se está dirigiendo hacia el tratamiento como prevención, en el que se da prioridad, nuevamente, al componente biomédico.

Además, aparece una nueva estrategia llamada profilaxis pre exposición (PrEP), la cual se posiciona como la más prometedora en términos de costo-efectividad, según alardea la hegemonía en salud pública. Al respecto, vale la pena discutir lo que Castiel (2007) llama metaprevención, cuando se implementan intervenciones, en un afán casi persecutorio, basadas en nuestro escaso, pero obsesivo conocimiento del futuro y las amenazas que en él se esconden. Es decir, la necesidad por prevenir algo que no sabemos si va a ocurrir, cuya probabilidad seguramente sobre estimamos y ante lo cual mostramos una ejemplar aversión al riesgo. En consecuencia, poco a poco nos acercamos a un mundo guiado por conceptos como: a) “iatrogenia virtual”, que consiste en encontrar un riesgo de aumento de casos que probablemente nunca ocurrirán, b) “salutismo”, que atribuye una gran parte de la responsabilidad en la enfermedad a los comportamientos no saludables y c) “salud coercitiva”, donde se enfatizan obsesivamente los factores de riesgo de las enfermedades.

¿Se avanzará en la respuesta ante el VIH actuando solamente a nivel micro, o individual, realizando intervenciones para disminuir factores de riesgo en un grupo particular e ignorando la necesidad de realizar en mayor medida cambios estructurales? Probablemente sí, pero serán avances insuficientes y de corto plazo. De acuerdo a las ideas que dominan el debate reciente sobre prevención en este país, queda claro que la idea del lobby hegemónico en salud pública que influye en la toma de decisiones de las acciones gubernamentales, es meramente causalista. En palabras de Breilh (2011), como crítica al sistema hegemónico en salud, lo que los grupos de presión más influyentes quieren es “denunciar sin revelar; informar sin movilizar; identificar factores aislados de la problemática, sin mostrar su relación con los procesos estructurales que los generan y con los correspondientes sistemas ecosociales con los que entran en una dinámica determinante”.

Sobra decir que la sobrevalorada estrategia de la PrEP, no acabará con la transmisión del VIH como problema de salud pública, porque ésta no intervendrá en eliminar la homofobia y otras situaciones contextuales relacionadas a la infección. Los cuestionamientos a la intervención no son desde un sentido biologicista, por supuesto que se reconoce su efectividad a este nivel, sin embargo, se cuestiona el nulo alcance para intervenir en las causas de las causas: la dinámica social.

Ante este panorama, se proponen algunas ideas que contribuyen a la discusión de tan amplio tema:

  1. Promover la discusión crítica y no sólo médica del proceso salud-enfermedad en torno a la infección por el VIH.
  2. En términos biomédicos, realizar un análisis exhaustivo sobre las áreas de oportunidad a mejorar en las estrategias actuales, en términos bioéticos se tendría que buscar en mayor medida la no maleficencia a los individuos afectados. Las estrategias “tradicionales” como el uso del condón, tendrían que seguir explorándose, perfeccionándose y hasta no agotar sus capacidades, implementar estrategias más invasivas como la PrEP.
  3. Involucramiento en la planeación y toma de decisiones en materia de prevención y atención del VIH, de especialistas en salud con distintas visiones teóricas (salud colectiva, epidemiología social, antropología, psicología, sociología, etc) y no sólo basados en la medicina o epidemiología hegemónica.
  4. La “verdadera” sinergia entre las personas afectadas, academia, sociedad civil y gobierno con el fin de formular estrategias que impacten en las dimensiones generales, particulares e individuales.
  5. La inversión económica en la implementación e investigación del impacto de intervenciones estructurales.
  6. La educación sexual como una política pública obligatoria en todos los niveles educativos, podría contribuir en el cambio colectivo del pensamiento heteronormado, impactando en la disminución de la homofobia.
  7. Avanzar en la respuesta ante el VIH no es tarea fácil pero tampoco un camino incierto, existen elementos teóricos y prácticos que permitirían incrementar los buenos resultados. Sin embargo, son en mayor medida los costos políticos e ideológicos los que son y serán el mayor obstáculo en esta ardua tarea. Es entonces que, retomar la salud como un derecho y no como una mercancía, puede ser el primer paso a seguir.

Literatura citada

  1. Berlinguer G. El capital como factor patógeno, en Medicina y política. In: El capital como factor patógeno, en Medicina y política. Cuarto Mundo, Buenos Aires; 1975.
  2. Rosen G. Qué es la medicina social? En: De la policía médica a la medicina social. México: S iglo XXI editores; 1986.
  3. Castiel LD. La salud persecutoria. Los límites de la responsabilidad. In: La salud persecutoria Los límites de la responsabilidad. Bs. As.: Lugar Editorial; 2007. p. 29–76.
  4. Breilh J. Una perspectiva emancipadora de la investigación e incidencia basada en la determinación social de la salud. Disponible en: http://www.saludcolectiva-unr.com.ar/docs/SeminarioBreilh03.pdf

 

*Juan Carlos Mendoza es biólogo, epidemiólogo y candidato a doctor en Ciencias en Salud Colectiva. Profesor-investigador en la Universidad Autónoma Metropolitana, Unidad Xochimilco.

3 Comments

Steve Diaz

Hola, me gusta tu propuesta. Tengo una pregunta. Sugieres o aludes a intervenciones estructurales para promover actividades de prevención entre HSH. ¿Me puedes compartir algunas ideas que tengas para implementar intervenciones estructurales para la prevención de VIH en HSH? Gracias,

Steve

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Juan Carlos Mendoza

Dentro del texto sugiero algunas ideas, principalmente dos: 1) el cambio de paradigma en el abordaje de la infección y 2) políticas públicas que intervengan en el cambio del contexto social; principalmente en materia de educación sexual y no discriminación. Vamos, no son el hilo negro… por ello sugiero la necesidad de inversión en investigar este tipo de intervenciones.

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GUILLERMO NÚÑEZ NORIEGA

EXCELENTE REFLEXIÓN, FELICIDADES, ES URGENTE QUE RECUPEREMOS ESTA DISCUSIÓN. GRACIAS JUAN CARLOS.

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